חדשות

כללי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד–1994 )להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי, או החוק(, מסדיר בתוכו את תחום האחריות הביטוחית לטיפול הרפואי בתושבי המדינה ובכלל זה לטיפול בנפגעי הנפש.
כיום קיימת אי-בהירות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי בכל הנוגע לזהות הגורם המבטח האחראי לתחום בריאות הנפש, וזאת לאור העובדה כי שירותים מתחום בריאות הנפש מופיעים הן בתוספת השניה לחוק, אשר עוסקת בשירותים הניתנים בידי קופות החולים והן בתוספת השלישית לחוק העוסקת בשירותים הניתנים בידי המדינה.
החוק המוצע בא להעביר את רוב רובה של האחריות הביטוחית לשירותי בריאות הנפש לפי החוק, מהמדינה לקופות החולים, והוא מהווה שלב נוסף ברפורמה כוללת המתבצעת בפועל, מזה מספר שנים, בתחום בריאות הנפש והמאגדת בתוכה, בנוסף לרפורמה הביטוחית כאמור רפורמה בשני תחומים נוספים:
– רפורמה בשירותי השיקום בקהילה – החל באמצע שנות התשעים החל תהליך של פיתוח שירותי שיקום בקהילה לנפגעי הנפש. שיאו של תהליך זה התרחש בשנת 2000 כאשר נחקק חוק שיקום נכי נפש בקהילה, התש"ס–2000 (להלן – חוק שיקום נכי נפש בקהילה), אשר קבע את זכותו של נפגע הנפש לשיקום כוללני במסגרת הקהילה.
– רפורמה מבנית של שירותי בריאות הנפש – שעיקרה צמצום הדרגתי של מספר מיטות האשפוז הפסיכיאטרי במדינת ישראל והעברת דגש הטיפול מטיפול באשפוז לטיפול בקהילה.
הצעת חוק זו באה בעקבות מספר החלטות ממשלה שבהן הוחלט על ביצוע הרפורמה הביטוחית אשר במסגרתה, כאמור, תועבר האחריות לשירותי בריאות הנפש, לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מידי המדינה לידי הקופות, וביניהן – החלטה מס' 2905 מיום כ"ג בשבט התשס"ג, 26 בינואר 2003 והחלטה מס' 568 מיום י"ב בתשרי התשס"ז, 4 באוקטובר 2006. בנוסף, במקביל להחלטות ממשלה אלה, נחתם ביום כ"ד באלול התשס"ז, 17 בספטמבר 2006 הסכם בנושא הרפורמה הביטוחית בין משרד הבריאות ובין משרד האוצר, והצעת חוק זו באה לעגן חלק מהוראותיו של ההסכם ולאפשר את יישומו.
העברת האחריות הביטוחית בתחום בריאות הנפש לקופות החולים כמוצע בהצעת חוק זו תבהיר את זהותו של הגורם האחראי לתחום הביטוחי האמור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תבטיח רצף טיפולי הן בין הטיפול הגופני לטיפול הנפשי והן בין הטיפול באשפוז לטיפול בקהילה, תפחית את הסטיגמה הקיימת לגבי נפגעי נפש ותביא לטיפול מוקדם ויעיל יותר.
זאת ועוד, העברת האחריות הביטוחית כאמור מהווה מהלך ראוי ואף נדרש, כדי למנוע פיצול תחומי אחריות ביטוחיים בין מבטחים שונים, היא מקדמת את התפיסה הרואה במדינה רגולטור ולא נותן שירותים, ומסייעת לשילוב רפואת הנפש כחלק בלתי נפרד ממערך השירותים הכולל המובטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לכלל תושבי המדינה.
סעיף 1  מוצע לתקן את סעיף 2 לחוק ולהוסיף את ההגדרות "חוק טיפול בחולי נפש" ו"פסיכיאטר מחוזי" בשל השימוש החוזר שנעשה במונחים אלה במסגרת התיקונים המוצעים בגוף החוק.

סעיף 2  סעיף 8(ד) לחוק קובע, כי "שר הבריאות רשאי, בהסכמת שר האוצר ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לשנות את גובה התשלומים בעבור שירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי, וכן את דרכי התשלום".
המונח "סל השירותים הבסיסי", כפי שמוגדר בסעיף 7 (א) לחוק, כולל בתוכו חמישה רכיבים שונים ובין השאר, את שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים כללית או המדינה במועד הקובע, כמפורט בתוספת השניה או השלישית, לפי העניין. המועד הקובע מוגדר בסעיף 1 לחוק כיום י"ח בטבת התשנ"ד, 1 בינואר 1994. לעומת זאת, המונח "סל שירותי הבריאות" המוגדר גם הוא בסעיף 7(א) לחוק, כולל בתוכו את השירותים המפורטים בתוספות השניה והשלישית, בכפוף לאמור בסעיף 8 לחוק שעניינו שינויים בשירותי הבריאות ותשלומים. דהיינו המונח "סל שירותי הבריאות" כולל בתוכו את השינויים שעורך שר הבריאות בשירותי הבריאות המפורטים בתוספת השניה והשלישית ובתשלומים הנגבים בעבור שירותים אלו, ולא כולל רק את השירותים והתשלומים שנקבעו במועד הקבוע כאמור בהגדרה "סל השירותים הבסיסי". לכן, מוצע לתקן את סעיף 8(ד) האמור כך שתובהר כוונת המחוקק ולפיה סמכות שר הבריאות לשנות בצו את התשלומים המפורטים בחוק, משתרעת גם על תשלומים שנקבעו במועד מאוחר למועד הקובע , לרבות במסגרת החוק המוצע.
סעיף 3  בהתאם להוראות סעיף 23 לחוק שעניינו "בחירה מבין נותני השירותים", קבלת טיפול באשפוז (למעט במצבים חריגים כגון טיפולי חירום) נעשית רק בבתי החולים שהם נותני שירותים של הקופה שבה מבוטח התושב, בהתאם להסדרים שנקבעו על יד הקופה.
לרוב, דורשים הסדרים אלה כי המבוטח יציג הפניה והתחייבות של הקופה ("טופס 17") כתנאי לקבלת השירות על חשבון הקופה.
בשל האופי המיוחד של אוכלוסיית היעד הנזקקת לשירותי אשפוז פסיכיאטרים מוצע להוסיף לחוק את סעיף 23א1 המוצע ולקבוע בו הסדרים ספציפיים לעניין קבלת מטופל לאשפוז פסיכיאטרי או העברתו לאשפוז כאמור בבית חולים אחר.
בסעיף קטן (ב) של הסעיף האמור מוצע לאפשר קבלה לאשפוז פסיכיאטרי בלא הפניה ובסטייה מהסדרי הבחירה, ובלבד שמתקיימים התנאים שבסעיף המוצע (הצדקה רפואית לאשפוז או אשפוז על פי צו או הוראה לפי חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א–1991 (להלן – חוק טיפול בחולי נפש), או לפי חוק הנוער )טיפול והשגחה), התש"ך–1960 (להלן – חוק הנוער)).
בכל הנוגע להעברת מבוטח לאשפוז פסיכיאטרי בבית חולים אחר מוצע לקבוע בסעיף קטן (ד) המוצע, הסדר ספציפי המכפיף את זכות הקופה להעביר מבוטח כאמור, להוראות סעיף 32 לחוק טיפול בחולי נפש, כנוסחו המוצע בסעיף 10(5) להצעת החוק, ולפיו לא ניתן להעביר מטופל מבית חולים אחד למשנהו אלא בהסכמת המטופל ומנהלי שני בתי החולים הרלוונטים, ובמקרה של מחלוקת בין המטופל, הקופה ובית החולים יכריע בדבר הפסיכיאטר המחוזי. כן קובע סעיף קטן (ד) המוצע כי לא יועבר מטופל, לפי דרישת קופת חולים, אלא אם כן חלפו שלושה חודשי אשפוז רצופים לפני ההעברה וזאת כדי לצמצם את האפשרות לקטוע הליך טיפולי שהחל, מטעמים אדמיניסטרטיבים.
עוד מוצע לקבוע בסעיף קטן (א) המוצע כי הוראות סעיף זה לא יחולו על אשפוז פסיכיאטרי במחלקה פסיכיאטרית לתחלואה כפולה (מחלת נפש ופיגור שכלי) שכן על פי הוראות סעיף 69א(3) לחוק, כנוסחו המוצע בסעיף 6 להצעת החוק, והוראות סעיף 3(1) לתוספת השלישית לחוק, כנוסחו בסעיף 8 להצעת החוק, האחריות למתן שירותי אשפוז במסגרת מחלקה כאמור תהיה של משרד הבריאות או של משרד הרווחה.
סעיף 4  כאמור בחלק הכללי לדברי ההסבר, מטרתה של הצעת חוק זו היא להעביר לקופות החולים את האחריות הביטוחית למתן שירותים בתחום בריאות הנפש. כתוצאה מכך יאלצו קופות החולים לפתח שירותים מרפאתיים (אמבולטורים) בתחום בריאות הנפש. עם זאת, קיים החשש כי באזור מסוים קופת חולים אחת או יותר לא תספק למבוטחיה את השירותים האמורים לפי אמות המידה המנויות בסעיף 3(ד) לחוק, קרי באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים. לפיכך, כדי להבטיח פריסה ראויה של השירותים המרפאתיים בתחום זה, מוצע לתקן את סעיף 29ב לחוק שעניינו הוראות בדבר ניהול ענייניה של קופת חולים ולהוסיף בו את סעיף קטן (ד) המוצע אשר יסמיך את שרי הבריאות והאוצר לקבוע בצו כי שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש, יינתנו באזור מסוים כפי שיוגדר בידי השרים, על ידי קופת חולים אחת או יותר למבוטחי כל הקופות או חלקם, וזאת אם נמצא כי הדבר לא קרה ביוזמת הקופות.
סעיף 5  מוצע לתקן את סעיף 49 לחוק שעניינו "הרכב מועצת הבריאות" ולהוסיף להרכב המועצה נציג אחד מקרב ארגון העוסק בזכויות נפגעי נפש.
סעיף 6  סעיף 69 לחוק שעניינו שירותי בריאות לפרט, קובע בסעיף קטן (א) שבו את הכלל שלפיו שירותי הבריאות שניתנו לפרט על ידי המדינה ערב תחילתו של החוק המפורטים בתוספת השלישית, ימשיכו להינתן על ידי משרד הבריאות, אלא אם כן החליט שר הבריאות כי שירותים אלה יינתנו על ידי קופות החולים, ותוקנו בהתאם לכך התוספות השניה והשלישית, שבהם מצויה החלוקה בין שירותים שבאחריות הקופות לבין שירותים שבאחריות המדינה (ראה גם דברי הסבר לסעיף 23א(1א) לחוק המוצע בסעיף 3, וכן לסעיף 3(1) לתוספת השלישית לחוק המוצע בסעיף 8 להצעת החוק).
מוצע לתקן את סעיף 69 לחוק ולהוסיף לו את סעיף קטן א(3) המוצע אשר יבהיר כי האחריות למתן שירותי אשפוז במסגרת מחלקה פסיכיאטרית לתחלואה כפולה (מחלת נפש ופיגור שכלי), תהיה של משרד הבריאות או של משרד הרווחה, על פי הוראות התוספת השלישית, וזאת כחריג לכלל האמור בסעיף קטן (א) שלפיו האחריות למימון היא של קופות החולים או משרד הבריאות בלבד.
התיקון המוצע מעגן בחקיקה את המצב הקיים בפועל כיום ומשקף את חלקו של משרד הרווחה באחריות לאוכלוסיה הייחודית המקבלת כיום שירותים במסגרת המחלקות לתחלואה כפולה.
סעיף 7  מוצע לתקן את התוספת השניה לחוק אשר בה מפורטים שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים.
לפסקה (1)
מוצע להחליף את הכותרת לתוספת השניה, כך שיובהר שהיא כוללת בתוכה לא רק את שירותי הבריאות שנתנה קופת חולים כללית לחבריה במועד הקובע, אלא גם את שירותי הבריאות שחייבות קופות החולים לתת מכוח צו של שר הבריאות, לפי סעיף 69 לחוק (ראה דברי הסבר לסעיף 6 להצעת החוק).
כמו כן, כדי להקל על קריאת התוספת, מוצע להוסיף כותרות משנה לשני החלקים הקיימים כיום בתוספת, כאשר החלק הראשון של התוספת מפרט את שירותי הבריאות שלהן אחראיות הקופות, והחלק השני של התוספת מפרט את השירותים, מתוך רשימת השירותים שבחלק הראשון, שאותם נותנת הקופה בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח (ראה גם דברי הסבר לסעיף7(3) להצעת החוק).
לפסקה (2) (א)
סעיף22(ד) לחלק הראשון בתוספת השניה, שעניינו שירות פסיכולוגי, מעגן בתוכו כבר היום חלק מאחריות קופות החולים למתן שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש וזו לשונו  –
"(ד) שירות פסיכולוגי –
(1) שירותי אבחון והערכה פסיכולוגיים;
(2) ייעוץ פסיכולוגי במרפאות ראשוניות, בבתי חולים כלליים, במכונים ובגנים טיפוליים;
(3) טיפול פרטני, זוגי, משפחתי וקבוצתי;
(4) התערבות פסיכולוגית בזמן משבר;
(5) טיפול פסיכולוגי שיקומי ונוירופסיכולוגי;
(6) טיפול פסיכותרפוטי פעיל וממושך לא יותר משנתיים, במידה שקיימת אינדיקציה למתן טיפולים מעבר לכך – על פי המלצת הגורם המטפל הבכיר;".
כדי למנוע כפילות בהוראות החוק, מוצע לבטל את כל הפסקאות של הסעיף האמור, למעט פסקה (5) שבו, מאחר שהשירותים המפורטים בהן ייכללו מעתה במסגרת השירותים המרפאתיים המוצעים בסעיף 23ב(ג) המוצע לחלק הראשון לתוספת השניה.
יובהר כי ביטול פסקה (2) מבטל בין השאר את אחריות קופות החולים לספק שירותי ייעוץ פסיכולוגי בגנים טיפוליים, שכן היום שירותים אלה כבר כלולים למעשה במסגרת שירותי הטיפול הבריאותי המקדם הניתנים במסגרת התוספת השלישית לחוק, במימון המדינה. אין בביטול פסקה (2) כאמור כדי לגרוע מחובת קופות החולים לספק טיפול בריאותי מקדם, לכלל הקטינים המבוטחים אצלה והנזקקים לו, שלא במסגרת הגנים הטיפוליים.
כמו כן מוצע שלא לבטל את פסקה (5) מאחר ששירות הטיפול הפסיכולוגי השיקומי והנוירופסיכולוגי המוזכר בה אינו ניתן לפי הצעת חוק זו במסגרת המרפאות לבריאות הנפש, אלא שירות העומד בפני עצמו.
לפסקה (2) (ב)
מוצע לתקן את התוספת השניה לחוק ולהוסיף לחלק הראשון שלה את סעיף 23ב המוצע, וזאת במטרה להגדיר בו את כלל השירותים בתחום בריאות הנפש, אותם יעניקו הקופות למבוטחיהן.
יודגש, כי השירותים המפורטים בסעיף 23ב המוצע אינם מהווים מיצוי של זכויות המבוטחים לקבלת שירותי בריאות נפש. סעיף זה מפרט אך את השירותים הניתנים במסגרות ייעודיות לבריאות הנפש (מחלקות אשפוז פסיכיאטרי ומרפאות לבריאות הנפש) או הניתנים על ידי מטפל עצמאי לבקשת המטופל (דבר הכרוך בהשתתפות עצמית גבוהה יותר), והוא אינו בא לגרוע מהזכות לקבל שירותים אלה כחלק נלווה ומשלים לשירותים אחרים הניתנים על פי תוספת זו כאשר הדבר מהווה חלק מאותו שירות. כך לדוגמה שירותים פסיכולוגים הניתנים למטופלים במסגרת מרפאה אונקולוגית.
סעיף 23ב המוצע מחולק לשני חלקים עיקרים – סעיף קטן (ב) שבו מפרט את שירותי בריאות הנפש הניתנים בבתי החולים, וסעיפים קטנים (ג) ו-(ד) שבו מפרטים את השירותים המרפאתיים (האמבולטורים) הניתנים בתחום בריאות הנפש במרפאות לבריאות הנפש או בידי מטפל עצמאי.
לסעיף 23ב(א) המוצע
מוצע להגדיר מונחים שונים אשר נעשה בהם שימוש חוזר בסעיף 23ב המוצע. בהגדרה "מטפל עצמאי" נעשה שימוש בסעיף 23ב(ד) המוצע ובכל שאר המונחים נעשה שימוש בסעיף 23ב(ג) המוצע.
לסעיף 23 ב(ב) המוצע
הסעיף האמור מפרט את שירותי בריאות הנפש שיינתנו במסגרת בתי חולים פסיכיאטריים או כלליים. שירותים אלה יכללו לפי המוצע שירותי חירום ומיון, מתן חוות דעת פסיכיאטרית או תעודה רפואית לאחר בדיקה בחדר מיון לפי חוק טיפול בחולי נפש, אשפוז במחלקות האשפוז השונות (למעט אשפוז במחלקות לתחלואה כפולה) לרבות אשפוז לצורך u1492 הסתכלות ואשפוז כפוי לפי חוק טיפול בחולי נפש, ואשפוז יום.
לסעיף 23ב(ג) המוצע
הסעיף האמור מפרט את שירותי בריאות הנפש שיינתנו במסגרת מרפאות לבריאות הנפש, המוגדרות לענין זה בסעיף 23ב(א) המוצע.
למבוטח שלא אובחן בעבר באבחנה פסיכיאטרית כוללים שירותים אלה, לפי סעיף 23 ב(ג)(1) המוצע, שירותי אבחון ומיון לצורך קביעת האבחנה כאמור.
למבוטח שאובחן בעבר באבחנה פסיכיאטרית, כוללים שירותים אלה, לפי סעיף 23ב(ג)(2) המוצע את השירותים המפורטים בהגדרה "שירותים מרפאתיים בתחום בריאות הנפש" שבסעיף 23ב(א) המוצע, כולם או חלקם. הגדרה זו כוללת בתוכה טווח רחב של שירותים וביניהם שירותים פרטניים, כגון – בדיקות מיון, קבלה, מפגשי טיפול ומעקב פרטניים, ביקורי בית ושירותים קבוצתיים כגון – טיפולים זוגיים או משפחתיים. עם זאת, מובהר בהגדרה האמורה כי השירותים המרפאתיים בתחום בריאות הנפש אינם כוללים טיפול משלים (רפואה אלטרנטיבית), טיפולי ביופידבק ואבחון לצורכי השמה, לרבות השמה בעבודה או במוסד חינוך.
בעוד שקבלת רוב השירותים בתחום בריאות הנפש הניתנים בבית חולים פסיכאטרי או בבית חולים כללי, לפי סעיף 23ב(ב) המוצע, מוגבלים רק בשיקול דעת מקצועי ובקיומה של התוויה למתן הטיפול, הרי שלצורך קבלת השירותים המרפאתיים בתחום בריאות הנפש נקבעו תנאים נוספים כמפורט בסעיף 23ב(ג)(2) המוצע. בכלל זה נקבע כי על המבוטחים המבקשים שירותים מרפאתיים כאמור, להיות בעלי אבחנה פסיכיאטרית, כהגדרתה בסעיף 23ב(א) המוצע, דהיינו אבחנה שנקבעה בהתאם לאמות המידה המקובלות והסיווגים הכלולים במדריך הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי (10–IDC), או במדריך אבחוני תקף אחר שעליו הודיע המנהל הכללי של משרד הבריאות בהודעה ברשומות. האבחנה הפסיכאטרית נדרשת כדי לסווג את המבוטחים לקבוצות האבחון השונות המוגדרות בסעיף 23ב(א) המוצע ("קבוצת אבחון א'", "קבוצת אבחון ב'", "קבוצת אבחון ג'","קבוצת אבחון ד'" ו-"קבוצת אבחון ה'"), אשר כל אחת מהן, מזכה את השייך לה בסוג אחר של שירותים מרפאתיים, כמפורט בטור א' לטבלאות המובאות בסעיף 23 ב(ג)(2) המוצע. שירותים אלה יינתנו בכמויות ובתנאים הייחודיים לאותה קבוצת אבחון, כמפורט בטור ב' בטבלאות האמורות. התנאים והמכסות המפורטים בטור ב' לטבלאות שבסעיף המוצע באים לקבוע את מספר הטיפולים שלהם זכאי המבוטח בכלל או במהלך "שנת טיפול" כהגדרתה בסעיף 23ב(א) המוצע. המונח "שנת טיפול" הוגדר כדי להבהיר כי אין המדובר בשנה קלנדרית אלא בשנה שמועד תחילתה משתנה לפי המועד שבו קיבל המבוטח את הטיפול המרפאתי, בהתאם למפורט בהגדרה. לצד קביעת התנאים והמכסות למתן שירותים מרפאתיים כאמור, מוצע לקבוע אפשרות לסטייה מתנאים או ממכסות אלה.

הצעת חוק של חברי הכנסת חיים אמסלם ורן כהן