חדשות

הוועדה לפניות הציבור שבראשותי קיימה היום ישיבה בנושא פניות ציבור לגבי אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים על ידי קופות החולים.
הוועדה התכנסה בעקבות פנייה מיו”ר המרכז הקליני מזו”ר – המשפט למען זכויות החולה בישראל.
מהפנייה לוועדה עולה כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי מחולה כרוני תגבה השתתפות כספית מוגבלת עבור תרופות וציוד מתכלה שהוא צורך. בתאריך 15/4/07, קבע סמנכ”ל משרד הבריאות כי על קופות החולים לנסח נהלים שיבטיחו את איתורם ואת זיהויים של חולים כרוניים וכי האחריות להבטיח כי אלה לא יחויבו בעלותו המלאה של הטיפול הרפואי מוטלת על הקופות. כמו כן עולה מהפנייה כי נכון לחודש דצמבר 2007 אף לא אחת מהקופות ניסחה נהלים שסיפקו את משרד הבריאות. בנוסף לכך, לא הוסדרה סוגיית החזרת כספים שנגבו ביתר ממבוטחים העונים להגדרת ”חולה כרוני”.
יו”ר הוועדה, ח”כ סופה לנדבר ציינה בתחילת הישיבה כי מבוטחי קופות החולים לא תמיד מודעים לזכאותם לתקרה בגין היותם חולים כרוניים. כמו כן ציינה כי, קופות החולים צריכות לעקוב מיוזמתן אחר הנתונים של המטופלים שמזכים אותם בהטבה הניתנת לחולים כרוניים על-מנת שיוכלו לממש את זכאותם.
יו”ר הוועדה פנתה למשרד הבריאות ולקופות החולים לפרסם בכל דרך אפשרית את זכויות החולים הכרוניים.
ח”כ לנדבר הדגישה כי קיימת בעיה בקופות החולים מכבי, לאומית וכללית בהן חישוב תקרת התשלום ברכישת תרופות נעשה במסגרת חישוב רבעוני ומעלה. במצב כזה מבוטח שאינו מסוגל לרכוש תרופות בגלל הסכומים הגבוהים שהוא נדרש לשלם, לא רוכש אותן ובעצם מוותר על התרופות שהוא זקוק להם בחיי היום-יום.
ד”ר, עו”ד נילי אייל קרקו, יו”ר המרכז הקליני מזו”ר- המשפט למען זכויות החולה בישראל, ציינה במהלך הישיבה כי חוזר סמנכ”ל של משרד הבריאות לפיקוח על קופות החולים ושירותי בריאות נוספים שהתפרסם באפריל 2007, מטיל את האחריות לאיתור ולזיהוי מבוטחים העונים להגדרת ”חולה כרוני” על קופות החולים, על מנת לעזור למבוטחים לממש את זכותם להחזרים כספיים מהקופה בה הם מבוטחים. באותו חוזר נקבעה דרישה מפורשת מהקופות לנסח נהלים שיבטיחו את איתורם ואת זיהויים של החולים הכרוניים.
הנושא העיקרי הנו- האם הנהלים הקיימים מאפשרים מבחינת מחשוב זיהוי חולים כרוניים מבלי שיצטרכו לפנות לקופות החולים. לדברי ד”ר קרקו מרבית האנשים לא מודעים לתקרה של חולה כרוני.
ד”ר קרקו קראה לקופות החולים ליידע את האזרחים ולפרסם את גובה התקרה של החולים הכרוניים גם על המרשמים וגם על הקבלות, שמקבלים החולים עם רכישת התרופות.



מר דניאל פייגה, סגן ראש אגף כספים ותכנון במכבי שירותי בריאות, ציין כי במכבי שירותי בריאות דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-251 ש”ח לחודש וכי דמי השתתפות עצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה עומד על 125 ₪ לחודש בחישוב חצי שנתי.
לדבריו, מספר מבוטחי מכבי בעלי קוד חולה כרוני גדל בשנים האחרונות ועמד בשנה האחרונה על 60,000. מתוכם 10,000 חולים כרונים ומחלה קשה עברו את התקרה וקיבלו הנחה עבור רכישת תרופות שבסל.
מר פייגה, הודה כי בקופת חולים מכבי המעקב אחר החולים הכרוניים נעשה באופן פרטני ולא בדרך ממוחשבת. מר פייגה הודה כי ישנם מבוטחים רבים הזכאים לקבלת קוד זה, שאינם מודעים לזכאותם זו ולא קיבלו בפועל את הקוד המגיע להם.
מר פייגה הבטיח כי לקראת אמצע 2008 תמוחשב גם המערכת של מכבי. בנוסף הבטיח מר פייגה כי עם מחשוב מערך הגבייה, במידה ויתגלה שחולים כרוניים לא מימשו את זכאותם, התחייב שהקופה תחזור 7 שנים רטרואקטיבית.

מר אלי כהן, מנהל מחלקת זכויות חברים בקופת חולים לאומית, ציין כי בקופת חולים לאומית דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-276 ש”ח לחודש בחישוב רבעוני לחודש וכי דמי השתתפות עצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה עומד על 138 ₪ לחודש בחישוב חצי שנתי.
לדבריו, איתור חולה כרוני מבוטח קופת-חולים לאומית מתבצע באופן אוטומטי באמצעות מערכת ממוחשבת, כך שעם הגעת המבוטח לתקרה לה הוא זכאי הגבייה תחושב אוטומטית במעמד רכישת התרופות, הן בבתי-מרקחת של הקופה והן בבתי-מרקחת פרטיים שבהסדר עם הקופה. לפי נתוני הקופה, נכון לרבעון הראשון של השנה הנוכחית ישנם 155,341 מבוטחים המקבלים את זכאותם בגין הגדרתם כחולים כרוניים. לדברי כהן, החזרים בסכום כולל של 80,000 ש”ח בגין חיוב תשלום עבור תרופות טרם הכנסת המערכת הממוחשבת, מועברים בימים אלו על-ידי הקופה ישירות לחשבונות הבנק של מבוטחים חולים כרוניים.

מר יניב קורן, מנהל חשבונות ראשי, אגף כספים בקופת חולים מאוחדת, ציין כי דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-276 ש”ח לחודש. דמי השתתפות עצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה עומד על 138 ₪ .
מר קורן ציין כי החולים הכרוניים במאוחדת מאותרים באמצעות מערכת ממוחשבת. מספר החולים הכרוניים שבמאוחדת הוא 128,323 מתוכם 7,096 הגיעו לתקרת דמי ההשתתפות העצמית. לדבריו הגבייה נעשית בקופה מידי חודש.
הגב` נועה פרסטר, ראש אגף גזברות והכנסות בשירותי בריאות כללית, ציינה כי בשירותי בריאות כללית דמי ההשתתפות העצמית לחולה כרוני עומדת על כ-238 ש”ח לחודש וכי דמי השתתפות עצמית עבור כל סוגי התרופות הכלולות בסל הבריאות, גם אם אינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית לאדם שמוגדר חולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומשתלמת עבורו גמלת הבטחת הכנסה עומד על 119 ₪.
לדברי הגב` פרסטר, מתוך 3,841,426 מבוטחי כללית 1,382,205 הינם חולים כרוניים (כ-36%). הגב` פרסטר ציינה כי בקופת חולים כללית מספר המבוטחים העונים על הגדרת חולה כרוני ומגיעים למימוש התקרה הוא 85,091.
לדברי הגב` פרסטר, בקופת חולים כללית הנושא מוסדר באמצעות מאגר ממחושב, כך שזכאויות אלו ניתנות למבוטחי הקופה באופן אוטומטי. יידוע חולים כרוניים מבוטחי כללית נעשה באמצעות עלונים הנשלחים לבתי המבוטחים אחת לשנה בהם מפורטים השירותים החייבים בתשלום, וכן באמצעות פוסטרים התלויים במזכירויות סניפי קופת-החולים, בשפה העברית, הערבית והרוסית. לדבריה הנוהל לא הועבר למשרד הבריאות כי אין נוהל כתוב והמנגנון פשוט עובד.

נציגי קופות החולים שנכחו בישיבה, ציינו כי בכל הקופות אין צורך לאסוף קבלות לצורך קבלת החזרים עבור התרופות.

גב` רויטל טופר חברטוב, עוזרת סמנכ”ל קופות החולים במשרד הבריאות, ציינה במהלך הישיבה כי ההגדרה לחולה כרוני היא:
-חולה המטופל באופן קבוע באחת התרופות הנכללות ברשימת קבוצת התכשירים הרפואיים הטיפוליים שקבע משרד הבריאות
-אדם החולה לפחות באחת מהמחלות או מצוי באחד מהמצבים הנכללים ברשימת קבוצת המחלות שקבע משרד הבריאות
-חולה שלא נכלל בשתי הקבוצות לעיל, אך מקבל תרופה קבועה על-פי מרשם רופא במשך חצי שנה לפחות ברציפות גם נחשב לחולה כרוני.
הגב` טופר חברטוב הדגישה כי תקרת הזכאות הניתנת לחולה כרוני שונה בכל קופה וכי שיטות הגבייה שונות מקופה לקופה.
הגב` טופר ציינה כי הבעיה קיימת לא ברגע שהחולה מוגדר כחולה כרוני אלא ברגע שהחולה לא מוגדר. מטרת משרד הבריאות לוודא שבכל קופה יהיה מנגנון שמזהה את החולים הכרוניים.
הגב` טופר ציינה כי חוזר משרד הבריאות מאפריל 2007 חייב את קופות החולים להעביר לידי משרד הבריאות נהלים בכתב בדבר מעקב ואיתור מטופלים כרוניים שלא פנו בעצמם למימוש הזכאות עד לאמצע יולי 2007. מקופת-חולים כללית נמסר כי מאחר והדברים נעשים אצלם באופן אוטומטי ומתבצעים הלכה למעשה, הם לא העבירו את הנוהל; נוהל מפורט בנושא הועבר מטעם קופת-חולים לאומית למשרד הבריאות, ולבקשת משרד הבריאות נערכו בו תיקונים; קופת-חולים מכבי העבירה את נהליה בנושא למשרד הבריאות באוגוסט 2007 ולא נתקבלה בקשת שינוי מא.קופת-חולים מאוחדת העבירה את נהליה למשרד הבריאות, ונתבקשו לבצע בהם תיקונים שברובם נכנסו. נושא תהליך המחשוב לאיתור המטופלים נותר פתוח ובקופת חולים מכבי עדיין לא ממוחשבים.

בסוף הישיבה יו”ר הוועדה, ח”כ סופה לנדבר הודיעה כי:
• בכוונתה לפנות לשר הבריאות ולכל קופות החולים בבקשה לפרסם באמצעי התקשורת ובתוך קופות החולים על האפשרות לקבלת החזר רטרואקטיבית 7 שנים, עבור חולים כרוניים שלא מימשו את זכאותם בקופות החולים.

• בכוונתה לפנות למנכ”לים של קופות החולים כללית, מכבי ולאומית בבקשה לעבור לגבייה חודשית כפי שקיים בקופת חולים מאוחדת.