הוועדה קיימה ב- 5 בפברואר 2008 ישיבה בנושא אי יישום תקרת דמי השתתפות עצמית עבור תרופות לחולים כרוניים וזאת בעקבות פניה של מרכז מזו”ר והאגודה לזכויות החולה בישראל.
מהוועדה יצאו מספר החלטות הנוגעות לנושא זה.
מבין הסוגיות שעלו בסיכום הישיבה היו הדברים הבאים:
– מחשוב מערכת המעקב אחר דמי השתתפות של חולים כרוניים בקופת חולים מכבי.
– פרסום מידע בכל קופות החולים אודות זכאות החולים.
– התחייבות להשבת כספים- קופת חולים לאומית.
– התחייבות להשבת כספים- קופת חולים מכבי.
הוועדה לפניות הציבור, בראשותו של ח”כ אורי מקלב, ערכה היום ישיבת מעקב בנושא .
בתחילת הישיבה, ציין יו”ר הוועדה, ח”כ אורי מקלב כי מאז הישיבה הקודמת בוצעו צעדים משמעותיים מצד הקופות אך עדיין התהליך לא הושלם. כמו כן, קיימת בעיה בנושא יידוע ציבור החולים הכרוניים לגבי מיצוי זכויותיהם.
יו”ר הוועדה בקש מקופות החולים לעבור לחישוב חודשי ולא חציוני ורבעוני, כפי שקיים בקופת חולים מאוחדת.
הגב` רויטל טופר חברטוב, עוזרת סמנכ”ל קופ”ח במשרד הבריאות, ציינה כי בעקבות ישיבת הוועדה הקודמת ובעקבות צעדים שנעשו במשרד בנושא הוחלט כי המשרד יבצע בדיקות יזומות בתוך הסניפים של כל קופות החולים לגבי מודעות העובדים להסבר למבוטחים על מיצוי זכויותיהם. כמו כן בבדיקות יושם דגש על שילוט הסניפים.
יאיר זילברשטיין, רפרנט בריאות באגף תקציבים במשרד האוצר ציין כי מדובר כאן במרחב תחרותי וההבדלים בגבייה בין הקופות מעודדת תחרותיות בין הקופות ואין שם סיבה לדעתו לשנות מצב קיים זה.
הגב` גילה סעדיה, נציבת קבילות הציבור במכבי שירותי בריאות ציינה כי הרשם הכרוני ש”עלה לאוויר” ב- 01.01.2009 הוסיף 430,791 מבוטחים הזכאים לתקרת השתתפות בתרופות. סה”כ זכאים לתקרה זו עומד במכבי נכון להיום על 465,123 מבוטחים. משמעות הרשם היא זיהוי אוטומטי של מבוטחים העונים להגדרת חוק הבריאות ביחס לחולה כרוני ומתן הערה במערכת.
כאמור, האוטומציה לזיהוי ב”דחיפה” הופעלה מ- 01.01.2009.
בתחילת החציון הבא (מיום 01/07/09) יבוצע החזר יזום על ידי מכבי לזכאים ללא צורך בפניה של המבוטח, וכל מבוטח שעבר את התקרה החציונית המסתיימת ב- 30.06.2009, יקבל החזר ומכתב המודיע לו על זכאותו להחזר ועל כך שיוכל לפנות בבקשה לבדיקת החזרים רטרואקטיבית.
רו”ח נועה פרסטר , ראש אגף גזברות והכנסות בשירותי בריאות כללית, ציינה כי בקופת חולים כללית מוכרים 1,200,000 חולים כרוניים ומתוכם 80,000 עוברים את התקרה. מדובר בסכום של כ-60-70 מליון ש”ח שאף אחד לא מפצה את הקופה על כך.
רו”ח פרסטר הודיעה כי קיים פרסום מקיף בכל הסניפים בשפות השונות לגבי זכויותיהם של החולים הכרוניים ומיצוין.
רו”ח יניב קורן סגן מנהל אגף כספים בקופת חולים מאוחדת ציין כי בעקבות הישיבה הקודמת נעשתה בדיקה ואותרה טעות מחשב ולפיכך לא חושבה תקרת התשלום בצורה נכונה.לפיכך מספר מבוטחים לא זוכו בגין תקרת התשלום כנדרש. מדובר בכ-1500 מבוטחים. רו”ח קורן ציין כי כל הכספים הוחזרו למבוטחים. עוד ציין כי הגבייה בקופת חולים מאוחדת הנה גבייה חודשית, למרות שהדבר לא פשוט ויוצר בעיות מסוימות בקופה.
גב` לימור ברוך מנהלת מדור כלכלה בקופת חולים לאומית ציינה כי כל 80,000 ₪ שהקופה הייתה צריכה להחזיר למבוטחיה הוחזרו. גב` ברוך לא ידעה לענות לגבי כמה אנשים קבלו החזר וכן מתי יחוברו כל בתי המרקחת הפרטיים למחשב הקופה.
מר מידד גיסין יו”ר צ.ב.י.- צרכני בריאות ישראל, ציין כי הפרסום בנושא צריך להיות כתוב בשפה פשוטה ונגיש לכל קהל המובטחים. ”לשלוח חולים כרוניים לאתרי האינטרנט של קופות החולים זה לא ישים ולא הגיוני כלל”, ציין גיסין.
עו”ד נילי קרקו אייל, יו”ר המרכז הקליני מזו”ר- המשפט למען זכויות החולה בישראל, שפנתה לוועדה בנושא בקשה מקופת חולים מכבי לבצע החזר רטרואקטיבי 7 שנים לחולים הכרוניים.
הגב` עדינה מרקס, יו”ר האגודה לזכויות החולה, ציינה כי מאז הישיבה הקודמת נעשו צעדים אך הם אינם מספקים. לדבריה חסר פרסום בסניפים. חישוב הרבעון הנו בעיה בפני עצמה – מתי מתחיל רבעון. כמו כן ציינה את בעיית אריזות התרופות שמספקות חברות התרופות לקופות החולים.
בסיכום הישיבה הודיע יו”ר הוועדה, ח”כ אורי מקלב כי:
1. יו”ר הוועדה יפנה למנכ”ל קופת חולים ”מכבי” בבקשה לקבל דיווח מפורט אחרי ה-1 ביולי 2009 לגבי כמות ההחזרים והסכומים שהוחזרו למבוטחים. כמו כן יבקש לקבל דיווח האם החזר הכספים יהיה רטרואקטיבית 7 שנים אחורה או רק מיום כניסת הרשם הממוחשב.
2. יו”ר הוועדה יפנה למנכ”ל קופת חולים ”מכבי” בבקשה לבצע פרסום מקיף בסניפים ובמרפאות הרופאים שבהסדר עם הקופה, לגבי הרשם הכרוני וזכויות החולים להחזר הכספי אם בכלל.
3. יו”ר הוועדה הודיע כי יפנה למנכ”ל קופת חולים לאומית בבקשה לזרז את חיבור בתי המרקחת הפרטיים שאינם מחוברים למחשב הקופה וכן להתחייב על מועד סיום ההתחברות.
4. יו”ר הוועדה הודיע כי יפנה לכל קופות החולים בבקשה לבצע תמחור לתהליך המעבר לגביה חודשית בקופות.
5. יו”ר הוועדה הודיע כי יפנה למשרד הבריאות בבקשה להגביר את הפרסום זכויותיהם של החולים הכרוניים בכל קופות החולים ובשפות השונות.
