הוועדה לפניות ציבור התכנסה היום בעקבות פניות אזרחים המדווחים על קשיים שמערימות קופות החולים על מבוטחים המבקשים לקבל טופס התחייבות כספית מטעם הקופה (טפסי 17).
הפונים התלוננו על הליך מתן הטופס, על קושי באישור טיפולים מסוימים, על גרימת טרחה למבוטחים שבמקרים רבים נאלצים מבוטחים לנסוע למרכזים רפואיים רחוקים ממקום מגוריהם, או למרכזים רפואיים שאינם חפצים לקבל בהם טיפול, על פגיעה ברצף הטיפולי, על הפניה למוסדות לא מתאימים וכן על חוסר המודעות של הציבור לאפשרויות השונות לקבלת טיפול המביא לכך שמרבית האנשים מקבלים ללא ערעור את החלטת הקופות בעניינם. כמו כן מתלוננים על הפניית חולים לאחר ניתוח הזקוקים לטיפול שיקומי למוסדות סיעודים.
בתחילת הישיבה ציינה יו”ר הוועדה, ח”כ סופה לנדבר שלוועדה הגיעו פניות רבות של אנשים הטוענים שקופות החולים מתעללות במבוטחים ומטרטרות אותם כשהם צריכים לקבל התחייבות מהקופות- טופס 17.
ח”כ יעקב כהן ביקש מקופות החולים לא להפוך את נושא הבריאות למסחר ולאפשר גמישות יתר למבוטחים. ח”כ כהן ציין כי במידה והקופות לא ישנו את מדיניותן יעשה זאת בחקיקה.
ח”כ דוד טל, ציין כי הציבור צריך לדעת כי הוא זכאי לעבור מקופה לקופה כל רבעון, אזרחים שלא יהיו מרוצים מקופה מסוימת כדאי לדעת שהם רשאים לעזוב את הקופה ולעבור לקופה אחרת.
אחד הפונים שנכח בוועדה ציין כי לאחרונה פורסם כי בקופות החולים יש עודף הכנסות על הוצאות וכל זאת לא מהתייעלות אלא על גב החולים והמבוטחים. כל ההתנהלות של המבוטחים בקופות זה במלחמות ובמאבקי כח ורק בצעקות.
הפונים שנכחו בוועדה התלוננו על כך שקופות החולים מבקשות מהמבוטחים פעמיים טופס 17 לאותה פעולה להמשך טיפול ו/או לביקורת .
אחד הפונים שנכח בישיבה ציין כי בשנת 2003 עבר כריתת בלוטת הערמונית בגלל גידול סרטני בשלושה מוקדים. במשך שנה וחצי לאחר הכריתה, היה במעקב במרפאה בתל השומר. בשנת 2007 התגלה חשד לגרורות, הוא קיבל זימון לבדיקה במרפאה האורולוגית בתל השומר. שבועיים קודם לתאריך הזימון, פנה למרפאת האם בקרבת מקום מגוריו וביקש טופס 17. דחו אותו בלך ושוב בתואנה שלא עבר ניתוח ובוודאי שלא היה בביקורת במרכז הרפואי ע”ש ח. שיבא בתל השומר. רק לאחר שביקר במרפאה והפקיד המחאה ע”ס 177 ₪ ופרסם כתבה בעיתון האינטרנטי ”סקופ”, ניאותה קופת חולים ”כללית” [מחוז דן פתח-תקווה] לתת לו את הטופס 17 עבור הביקור הנ”ל.
פונה נוספת, נכת פוליו מילדותה, ולאחרונה סובלת מ ”פוסט- פוליו סינדרום”, קיבלה זימון למרפאת ”פוסט-פוליו” בבית החולים ”שיבא” לצורך טיפול ומעקב. רופאת המשפחה העבירה את הזימון לאישור המחוז, ומשם התקבלה תשובה שלילית. הם לא אשרו לתת לה התחייבות כספית והורו לרופאה להפנותה לבי”ח ”לוינשטיין” לצורך ייעוץ. מדובר באישה המתגוררת בחולון, נכה בשיעור של 100% נכות ומרותקת לכסא גלגלים.
פונה נוסף, נכה סי.פי ומרותק לכסא גלגלים, חלה לפני כ- 15 שנה במחלת הסוכרת. רופאת המשפחה הפנתה אותו לטיפול במרפאת סכרת בבי”ח וולפסון. שם קיבל טיפול טוב ומוצלח שבעקבותיו אוזנו ערכי הסוכר בדמו. הפונה היה במעקב מדי שלושה חודשים בבית חולים. לפני כשלושה חודשים קיבל זימון נוסף למרפאה ואז הודיעה לו רופאת המשפחה שהיות ומחלתו מאוזנת כעת, היא לא מאשרת לו הפניה למרפאת ביה”ח. לא עזרו כל טענותיו ונימוקיו שמחלתו הינה מחלה כרונית ודורשת מעקב תמידי ורצוף ולכן צריך להמשיך לקבל את הטיפול במרפאה בוולפסון שם הצליחו לאזן את המחלה.
בישיבה נכח פונה שאביו מתגורר בצפון ובמשך חצי שנה מטופל בבית חולים שיקומי אלישע ושילם מכספו 50,000 ₪ כי קופת החולים כללית מסרבת להעניק לו טופס 17. כמו כן לטענתו במשך חצי שנה לא קיבל את הסדרי הבחירה של הקופה שביקש לקבל.
פונים נוספים טענו כי בקופות החולים קיימת התעללות אכזרית של הקופות בציבור הנכים אנשים משלמים במיטב כספם אך לא מקבלים תמורה לכך.
הגב` עדינה מרקס, יו”ר האגודה לזכויות החולה ציינה כי לאגודה מגיעות כ- 300 פניות בחודש. הגב` מרקס ציינה כי אין גמישות בהחלטות מול הקופות, אין ועדות ערעורים לקופות, אין עין מפקחת. הגב` מרקס ציינה כי בכל קופה חייבת להיות ועדת ערעורים עם נציג ציבור.
עו”ד חיים קרויטרו, יועץ משפטי באגודה לזכויות החולה ציין כי לא ניתן לסמוך על רצונן הטוב של הקופות לגבי מתן טופס 17. צריך להפחית את שיקול הדעת של הקופות.
מר מידד גיסין, יו”ר ארגון צב”י- צרכני בריאות ישראל ציין כי שיקולי הקופה במתן התחייבות הם בעיקר כלכליים. פעם היו שיקולים מקצועיים כיום לא יכול להיות מצב שהשיקול הכלכלי יהיה השיקול העיקרי.
מר גיסין דרש ממשרד הבריאות לקבוע קריטריונים למרחק סביר למתן טיפול. מר גיסין ציין כי לפני זמן מה אנשים מצפת נסעו בהסעה מאורגנת לקבל CT בנצרת כי הייתה מחלוקת בין קופת חולים כללית לבית חולים ”זיו”.
הגב` קרולה אופנהיימר, יו”ר עמותת ”צעדים” טענה שמושתלי מפרקים צריכים לעבור מעקב בבית חולים שבו בוצעה ההשתלה לא מקבלים טופס 17 לאותו בית החולים. כמו כן לא מקבלים התחייבות לטיפולי הידרותרפיה ופיזיותרפיה.
מר מאיר און, מנהל מחוז דן בשירותי בריאות כללית התחייב לבדוק את כל הפניות של הנוכחים בוועדה. כמו כן הודיע כי המבוטחים זכאים לקבל תשובה מנומקת בכתב. כמו כן ציין כי ב- 97% מהמקרים טפסי ההתחייבות מתקבלים במרפאות עצמן.
מר רונן הראל, ראש אגף רכש ובתי החולים בקופת חולים מכבי ציין בוועדה כי בקופת חולים מכבי קיימים התקשרויות עם כל בתי החולים ובקופה משתדלים לתת טיפול למבוטחים ברדיוס של עד 40 ק”מ.
ד”ר עוזי סמני, נציב פניות הציבור בקופת חולים מאוחדת ציין שהקופה נתנה 900,000 התחייבויות בשנה החולפת. כמו כן ציין כי חצי מהתקציב הקופה מופנה להתחייבות.
ד”ר לורט הרציאנו, מנהלת אגף תביעות בקופת חולים לאומית ציינה כי בקופת חולים לאומית, ב- 95% מהמקרים בקשות להתחייבויות מאושרות תוך 24 שעות.
ד”ר מיקי דור, ראש שרותי רפואה, מ”מ ראש מינהל רפואה ציין כי המשמעות של הסדרי בחירה זה רע הכרחי. ד”ר דור הודיע כי משרד הבריאות החל בימים אלה במהלך לשינוי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המאפשר לקופות החולים להפעיל את הסדרי הבחירה. מהותו של השינוי היא לאפשר בחירה חופשית של נותני שירותים, בעיקר שירותים הניתנים בבתי-חולים. בחירת נותן השירות תוגבל רק באותם מקרים ששר הבריאות, או מי מטעמו, יחליט על כך. מצב זה שונה בתכלית מהמצב כיום בו בחירת נותן השירות מוגבלת מראש לאותם ספקים עמם חתמו הקופות על הסכמי שירות. טיוטה של תזכיר הצעת החוק הוגשה לקופות לעיון, ולאחר שיתקבלו תשובותיהם תגובש העמדה הסופית של המשרד באשר להצעת החוק.
ד”ר דור ציין כי בכל מקרה קופות החולים חייבות לתת תשובה מנומקת בכתב למבוטחים. במקרים שבהם לא מתקבלת תשובה, קרא לציבור לפנות לנציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בכל מקרה הדגיש כי לא מפסיקים רצף טיפולי. יחד עם זאת ציין ד”ר דור כי קיימות גם בקשות לא מוצדקות שאותן צריכה המערכת לדחות.
הגב` אתי סממה, נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ציינה כי מידי שנה מתקבלות בנציבות כ-5,000 פניות וכ-20% מהן מוצדקות. הגב` סממה קראה לפנות לנציבות וציינה כי הפניות נבדקות באופן מידי ופניות דחופות מטופלות מידית אל מול הקופות.
בסיכום הישיבה הודיעה יו”ר הוועדה, ח”כ סופה לנדבר :
ח”כ לנדבר אמרה שתפנה למשרד הבריאות בבקשה:
1. להנחות באופן ברור את רופאי המשפחה בקופות החולים לגבי אופן כתיבת ההפניות של המבוטחים, ובעיקר החובה לנמק את ההפניה, לצורך קבלת התחייבות (טופס 17).
2. לעדכן את רשימת ”השירותים המתמחים על ידי מנכ”ל משרד הבריאות, שמאז 2005, לא עודכנה, ולפרסם את השירותים באתר משרד הבריאות ובאתרי קופות החולים.
3. לאכוף באופן אקטיבי על קופות החולים בכך שהסדרי הבחירה יעמדו בתנאי מרחק וזמן סבירים. במיוחד בסוף שנה.
4. לדאוג שתהיה חתימה של חברי הוועדה על ההמלצה.
5. לפרסם את האפשרות הפנייה לנציבת קבילות לחוק בריאות ממלכתי.
6. לחייב את הקופות לא לדרוש טופס 17 על אותה הפרוצדורה.
כמו כן ח”כ לנדבר פונה לכל קופות החולים בבקשה לפרסם את כל ההסכמים וההתקשרויות של קופות החולים עם נותני השירותים באתר האינטרנט של הקופות ובסניפים, בשפות השונות. כמו כן לעדכן באופן שוטף את כל ההסכמים מידי חודש. לדעת ח”כ לנדבר חובה על קופות החולים לפרסם בסניפים ובאתרי האינטרנט את מה שלא כלול בהסכמים.
